Σχεδόν κάθε συνάντηση μεταξύ ιατρικού προσωπικού και ασθενούς περιλαμβάνει τη λήψη ιατρικού ιστορικού. Το επίπεδο λεπτομέρειας που περιέχει το ιστορικό εξαρτάται από το κύριο παράπονο του ασθενούς και από το αν ο χρόνος είναι παράγοντας. Όταν υπάρχει χρόνος για ένα πλήρες ιστορικό, μπορεί να περιλαμβάνει πρωτογενή, δευτερογενή και τριτογενή ιστορικά της κύριας καταγγελίας, ανασκόπηση των συμπτωμάτων του ασθενούς και προηγούμενο ιατρικό ιστορικό.
Βήματα
Βήμα 1. Καταγράψτε το όνομα του ασθενούς, την ηλικία, το ύψος, το βάρος και την κύρια καταγγελία ή παράπονα
Βήμα 2. Συλλέξτε το κύριο ιστορικό
- Ζητήστε από τον ασθενή να επεκτείνει το κύριο παράπονο ή παράπονα. Συγκεκριμένα, ρωτήστε για οτιδήποτε ο ασθενής δεν ήταν σαφές ή δεν καταλαβαίνετε.
- Λάβετε συγκεκριμένους αριθμούς για πράγματα όπως το πόσο καιρό ο ασθενής είχε τα συμπτώματα ή πόσο πόνος, σε κλίμακα από 0 έως 10, ο ασθενής βιώνει.
- Καταγράψτε, όσο το δυνατόν ακριβέστερα, ό, τι σας λέει ο ασθενής. Μην προσθέτετε την ερμηνεία σας σε αυτό που ακούτε.
Βήμα 3. Αναπτύξτε το με το δευτερεύον ιστορικό
Εδώ ρωτάτε για τυχόν συμπτώματα που αντιμετωπίζει ο ασθενής και σχετίζονται με το κύριο παράπονο. Τα συναφή συμπτώματα είναι συχνά το κλειδί για τη σωστή διάγνωση.
Ο ασθενής μπορεί να μην αναγνωρίζει ότι τα σχετιζόμενα συμπτώματα σχετίζονται με το κύριο παράπονο και μπορεί να μην τα βλέπει καν ως συμπτώματα. Θα πρέπει να ερμηνεύσετε αυτό που ακούτε για να συμπληρώσετε αυτό το τμήμα του ιατρικού ιστορικού
Βήμα 4. Πάρτε το τριτογενές ιστορικό
Αυτό είναι οτιδήποτε στο προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς που μπορεί να έχει σχέση με την τρέχουσα κύρια καταγγελία. Σε αυτό το σημείο, μπορεί να είστε ήδη αρκετά σίγουροι για τη διάγνωση, ώστε να μπορέσετε να αντιμετωπίσετε συγκεκριμένα προβλήματα ή γεγονότα που την υποστηρίζουν.
Βήμα 5. Συμπεριλάβετε μια ανασκόπηση των συμπτωμάτων
Αυτός είναι απλώς ένας κατάλογος, ανά περιοχή του σώματος, με οτιδήποτε θεωρεί ο ασθενής ότι δεν είναι φυσιολογικό. Είναι καλύτερο να έχετε κατά νου τη λίστα των περιοχών του σώματος καθώς ρωτάτε τον ασθενή, ώστε να μην ξεχάσετε να ρωτήσετε για το καθένα. Ερωτήστε τον ασθενή για αυτούς τους τομείς:
- Γενικό σύνταγμα
- Δέρμα και στήθη
- Μάτια, αυτιά, μύτη, λαιμός και στόμα
- Καρδιαγγειακό σύστημα
- Αναπνευστικό σύστημα
- Γαστρεντερικό σύστημα
- Γεννητικά όργανα και ουροποιητικό σύστημα
- Μυοσκελετικό σύστημα
- Νευρολογικά ή ψυχολογικά συμπτώματα
- Ανοσολογικό, λεμφικό και ενδοκρινικό σύστημα
Βήμα 6. Συνεντεύξτε τον ασθενή για προηγούμενο ιατρικό ιστορικό
Αυτές είναι βασικές πληροφορίες για οτιδήποτε έχει να κάνει με την υγεία του ασθενούς, όχι μόνο για την τρέχουσα κύρια καταγγελία. Τουλάχιστον θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα, αλλά να είστε προετοιμασμένοι να καταργήσετε οποιαδήποτε πληροφορία που θα σας δώσει ο ασθενής και μπορεί να είναι σχετική:
- Αλλεργίες και αντιδράσεις φαρμάκων
- Τα τρέχοντα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων
- Τρέχουσες και προηγούμενες ιατρικές ή ψυχιατρικές ασθένειες ή καταστάσεις
- Προηγούμενες νοσηλείες
- Κατάσταση ανοσοποίησης
- Χρήση καπνού, αλκοόλ ή ψυχαγωγικών ναρκωτικών
- Αναπαραγωγική κατάσταση (αν είναι γυναίκα), συμπεριλαμβανομένης της ημερομηνίας της τελευταίας εμμήνου ρύσεως, της τελευταίας γυναικολογικής εξέτασης, της εγκυμοσύνης και της αντισύλληψης
- Πληροφορίες για τα παιδιά
- Οικογενειακή κατάσταση, συμπεριλαμβανομένου του εάν ο ασθενής είναι παντρεμένος, με τον οποίο ζει ο ασθενής και άλλες σχέσεις. Συμπεριλάβετε ερωτήσεις σχετικά με την τρέχουσα σεξουαλική δραστηριότητα και το ιστορικό του ασθενούς.
- Επάγγελμα, ιδιαίτερα εάν περιλαμβάνει έκθεση σε επικίνδυνα υλικά
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
-
Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
