Η νοσηλευτική διάγνωση είναι μια σύντομη δήλωση 3 μερών που αποτελεί τη βάση ενός σχεδίου νοσηλευτικής φροντίδας. Η σύνταξη υποθετικών σχεδίων νοσηλευτικής φροντίδας είναι μια άσκηση κριτικής σκέψης για φοιτητές νοσηλευτικής. Σε αντίθεση με μια ιατρική διάγνωση, η οποία προσδιορίζει μια συγκεκριμένη ασθένεια ή ιατρική κατάσταση, μια νοσηλευτική διάγνωση αναλύει τις ανάγκες του ασθενούς.
Βήματα
Μέρος 1 από 3: Συλλογή και ανάλυση δεδομένων
Βήμα 1. Παρατηρήστε τα συμπτώματα του ασθενούς
Σημειώστε τους τραυματισμούς του ασθενούς ή τα συμπτώματα της κατάστασής του. Διατυπώστε μια βασική περιγραφή του προβλήματος που φαίνεται να αντιμετωπίζει ο ασθενής, με βάση τα σημεία και τα συμπτώματα που βλέπετε.
- Για παράδειγμα, εάν έχετε έναν ασθενή που διαγνώστηκε με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, μπορεί να φαίνεται μπερδεμένος και αποπροσανατολισμένος. Θα μπορούσατε να γράψετε ότι δεν φαίνεται να καταλαβαίνουν πού βρίσκονται ή γιατί βρίσκονται στο νοσοκομείο.
- Μην ανησυχείτε για τη χρήση επίσημης ορολογίας σε αυτό το σημείο. Μπορείτε να "μεταφράσετε" τις παρατηρήσεις σας αργότερα. Επικεντρωθείτε στο να κατεβάσετε αυτό που βλέπετε με τα δικά σας λόγια.
Βήμα 2. Συζητήστε με τον ασθενή και τους αγαπημένους του για το πώς αισθάνονται
Η πραγματική νοσηλευτική σας διάγνωση περιλαμβάνει πληροφορίες από τον ασθενή καθώς και από τους γύρω του. Τα μέλη της οικογένειας και οι φίλοι μπορούν να παρέχουν λεπτομέρειες σχετικά με τις αλλαγές στη συμπεριφορά και την εμφάνιση του ασθενούς. Μπορούν επίσης να σας πουν πώς επηρεάζει η κατάσταση του ασθενούς.
- Κάντε ερωτήσεις στον ασθενή για να καταλάβετε καλύτερα την ανταπόκρισή του στην κατάστασή του και πώς αντιμετωπίζει διάφορα συμπτώματα. Για παράδειγμα, εάν έχετε έναν ασθενή που διαγνώστηκε με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, μπορείτε να ρωτήσετε εάν γνωρίζει πού βρίσκονται ή γιατί βρίσκονται εκεί. Μπορείτε επίσης να τους ρωτήσετε ποια μέρα είναι ή ποιος είναι ο πρόεδρος, για να κατανοήσουν καλύτερα τη σύνδεσή τους με την πραγματικότητα.
- Η ανταπόκριση και η στάση των φίλων και της οικογένειας μπορεί επίσης να επηρεάσει τα προβλήματα του ασθενούς. Για παράδειγμα, εάν ο σύζυγος του ασθενούς είναι αγχωμένος ή αγχωμένος, μπορεί να αυξήσει το άγχος του ασθενούς.
Πιθανές Ερωτήσεις
Τι κάνει το σύμπτωμα καλύτερο ή χειρότερο;
Τι έχετε κάνει για να ανακουφιστείτε;
Πώς θα χαρακτηρίζατε το σύμπτωμα;
Πώς υπολογίζεται το ποσοστό των συμπτωμάτων σε κλίμακα σοβαρότητας από 1 έως 10;
Πότε ξεκίνησε το σύμπτωμα; Είναι η έναρξη ξαφνική ή σταδιακή;
Πόσο διαρκεί το σύμπτωμα;
Βήμα 3. Αξιολογήστε την ανταπόκριση του ασθενούς στα συμπτώματά του
Κοιτάξτε τι έχει κάνει ο ασθενής για να ανακουφίσει τα συμπτώματά του και πώς αντιμετωπίζει κάθε πόνο ή απώλεια λειτουργίας. Εξετάστε τη στάση του ασθενούς και τη μεταχείριση των ανθρώπων γύρω του, συμπεριλαμβανομένων των αγαπημένων προσώπων και των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης.
Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής είναι προκλητικός και προσβάλλει τα αγαπημένα του πρόσωπα ή τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, μπορεί να πονάει πολύ ή να έχει υψηλά επίπεδα άγχους
Βήμα 4. Διάκριση μεταξύ αντικειμενικών και υποκειμενικών δεδομένων
Τα υποκειμενικά δεδομένα είναι αυτά που σας λέει ο ασθενής για το πώς αισθάνεται. Είναι η αντίληψή τους και δεν μπορεί να επαληθευτεί. Τα αντικειμενικά δεδομένα, από την άλλη πλευρά, προέρχονται από παρατηρήσεις που είναι μετρήσιμες και επαληθεύσιμες με επιστημονικές μεθόδους.
- Τα δεδομένα για την υποστήριξη της πραγματικής σας διάγνωσης μπορεί να είναι αντικειμενικά ή υποκειμενικά. Τα αντικειμενικά δεδομένα είναι γενικά πιο σημαντικά για να αποτελέσουν τη βάση της διάγνωσής σας. Ωστόσο, τα υποκειμενικά δεδομένα, ειδικά σχετικά με το επίπεδο πόνου του ασθενούς, μπορεί να είναι σημαντικά τόσο για τη διάγνωση όσο και για το συνολικό σχέδιο περίθαλψης.
- Για παράδειγμα, υποκειμενικά δεδομένα θα ήταν ο ασθενής να λέει ότι ένιωσε ζάλη ή σύγχυση. Αυτά τα υποκειμενικά δεδομένα μπορούν να ποσοτικοποιηθούν χρησιμοποιώντας αντικειμενικά δεδομένα, όπως ότι η αρτηριακή πίεση του ασθενούς είναι 90/60 και ο παλμός τους 110.
Βήμα 5. Προσδιορίστε το πρόβλημα που θα αντιμετωπίσει η νοσηλευτική σας διάγνωση
Αναζητήστε μοτίβα στα δεδομένα που έχετε συλλέξει. Διάφορα σημεία και συμπτώματα μπορεί να συγκεντρωθούν μαζί που δείχνουν τη σωστή διάγνωση.
- Επικεντρωθείτε στην εμπειρία του ασθενούς και των γύρω του, όχι στην ιατρική διάγνωση. Μια νοσηλευτική διάγνωση αντικατοπτρίζει το άτομο. Δεν υπάρχουν δύο νοσηλευτικές διαγνώσεις που να μοιάζουν, ακόμη και για δύο ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με την ίδια πάθηση.
- Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι ο ασθενής σας έχει διαγνωστεί με διάσειση. Η νοσηλευτική σας διάγνωση θα περιλαμβάνει ό, τι χρειάζεται ο ασθενής σας για να βοηθήσει σε αυτήν την κατάσταση. Μπορεί να περιλαμβάνει τακτικούς ελέγχους για να βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής μένει ξύπνιος. Κάντε ερωτήσεις όπως "τι μέρα είναι;" και «πού είσαι;», για να βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής είναι προσανατολισμένος με το χρόνο και τον τόπο, και επίσης να προσέχετε για σημάδια σύγχυσης.
- Οι ασθενείς συχνά θα έχουν περισσότερα από ένα προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Διάγνωση κάθε προβλήματος ξεχωριστά.
Υπόδειξη:
Όποτε είναι δυνατόν, επαληθεύστε τη διάγνωσή σας με τον ασθενή, την οικογένειά του ή άλλη νοσοκόμα πριν ξεκινήσετε να εργάζεστε στο θεραπευτικό σας σχέδιο. Για παράδειγμα, εάν έχετε έναν ασθενή με τραυματική εγκεφαλική βλάβη και έχετε διαγνώσει "χρόνια σύγχυση", μπορείτε να μιλήσετε με την οικογένεια και άλλους νοσηλευτές για να επιβεβαιώσετε ότι ο ασθενής φαίνεται σταθερά μπερδεμένος και αποπροσανατολισμένος.
Μέρος 2 από 3: Προσδιορισμός σχετικών παραγόντων
Βήμα 1. Αναζητήστε την πηγή του προβλήματος του ασθενούς
Μόλις διαγνώσετε το πρόβλημα που θα αντιμετωπίσετε από τη νοσηλευτική προοπτική, καταλάβετε γιατί ο ασθενής αντιμετωπίζει αυτό το πρόβλημα. Αυτό θα σας βοηθήσει να αποφασίσετε ποιες νοσηλευτικές παρεμβάσεις θα λειτουργήσουν για την ανακούφιση του προβλήματος.
- Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι έχετε διαγνώσει χρόνιο πόνο. Ο ασθενής έχει πρόσφατη κάκωση νωτιαίου μυελού. Ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού είναι πιθανότατα η αιτία ή η πηγή αυτού του πόνου.
- Η ιατρική διάγνωση του ασθενούς μπορεί να παρέχει κάποιες οδηγίες εδώ. Για παράδειγμα, εάν έχετε έναν ασθενή που διαγνώστηκε πρόσφατα με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), αυτή η ασθένεια είναι πιθανότατα η πηγή της νοσηλευτικής σας διάγνωσης ενός επίμονου βήχα.
- Λάβετε υπόψη ότι οι ασθενείς μπορεί να έχουν περισσότερες από μία διαγνώσεις. Είναι καλύτερο να τα ταξινομήσετε κατά σειρά σοβαρότητας για να διευκολύνετε την αντιμετώπιση των αναγκών του ασθενούς. Ενδέχεται να τα βρείτε καταχωρημένα με σειρά ανησυχίας στη σύνοψη του γιατρού. Είναι φυσιολογικό να αλλάξει η σειρά κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οπότε προσέξτε τις μεταβαλλόμενες ανάγκες του ασθενούς.
Βήμα 2. Αξιολογήστε το ιστορικό και τη γενική υγεία του ασθενούς
Ελέγξτε το διάγραμμα και τα αρχεία του ασθενούς για να καθορίσετε παράγοντες που σχετίζονται με την τρέχουσα κατάστασή τους. Αναφορές εργαστηρίου και συνομιλίες με άλλα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης μπορεί επίσης να είναι σχετικές.
- Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής είναι χρόνιος καπνιστής, το κάπνισμα μπορεί να είναι ένας σχετικός παράγοντας στον επίμονο βήχα ή τη δυσκολία στην αναπνοή του.
- Ο ασθενής και τα αγαπημένα τους πρόσωπα μπορούν επίσης να σας προσφέρουν εικόνα για το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και να σας ενημερώσουν για τις πρόσφατες αλλαγές στη συμπεριφορά.
Βήμα 3. Συμπεριλάβετε πιθανά προβλήματα κατά τον προσδιορισμό σχετικών παραγόντων
Με βάση τις γνώσεις σας για την κατάσταση του ασθενούς, απαριθμήστε συμπτώματα ή ζητήματα που ενδέχεται να αντιμετωπίσουν λόγω των σημερινών συμπτωμάτων τους κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Σκεφτείτε άλλα συμπτώματα ή προβλήματα που τείνουν να συσσωρεύονται μαζί με τα προβλήματα που έχει ο ασθενής.
Για παράδειγμα, εάν έχετε έναν ασθενή που έχει επίμονο βήχα, η διαταραχή του ύπνου που σχετίζεται με το βήχα θα ήταν ένα πιθανό πρόβλημα που σχετίζεται με την αρχική διάγνωση. Η πρόβλεψη αυτών των πιθανών προβλημάτων σας βοηθά να προσαρμόσετε τη θεραπεία για τον ασθενή
Μέρος 3 από 3: Κλινική κρίση
Βήμα 1. Βρείτε την καταλληλότερη νοσηλευτική διάγνωση
Αναζητήστε την επίσημη ορολογία για το πρόβλημα που παρατηρήσατε. Χρησιμοποιήστε το NANDA-I και οποιοδήποτε άλλο εγχειρίδιο νοσηλευτικής έχετε για να σας καθοδηγήσει. Γράψτε την επίσημη ορολογία που διαπιστώνετε ότι ταιριάζει καλύτερα στις ανάγκες και την κατάσταση του ασθενούς.
Μόλις τεθεί η νοσηλευτική διάγνωση, μπορείτε επίσης να αναζητήσετε πιθανά αποτελέσματα και νοσηλευτικές παρεμβάσεις που είναι κατάλληλες για τον ασθενή σας. Εξετάστε πώς ισχύει το καθένα από αυτά στον συγκεκριμένο ασθενή
Βήμα 2. Συγκεντρώστε τους σχετικούς παράγοντες για τη διάγνωσή σας
Το επόμενο μέρος της νοσηλευτικής σας διάγνωσης απαριθμεί τους σχετικούς παράγοντες ή αιτίες του προβλήματος του ασθενούς. Αναζητήστε τους τυποποιημένους όρους για αυτούς τους παράγοντες στα σχολικά σας βιβλία, εάν δεν τους γνωρίζετε ήδη.
- Οι σχετικοί παράγοντες αποτελούν το δεύτερο μέρος της νοσηλευτικής σας διάγνωσης. Μετά τη συγκεκριμένη διάγνωση, γράψτε "σχετικό με" (επίσης συντομογραφία "r/t") ή δευτερεύον σε, ακολουθούμενο από τη λίστα πηγών ή αιτιών που έχετε εντοπίσει για αυτό το πρόβλημα.
- Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι έχετε έναν ασθενή με χρόνια σύγχυση μετά από τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Μπορεί να το γράψετε ως "χρόνια σύγχυση r/t πιθανή τραυματική εγκεφαλική βλάβη" ή "χρόνια σύγχυση δευτερογενής μετά από τραυματική εγκεφαλική βλάβη που επιβεβαιώθηκε με μαγνητική τομογραφία".
- Βεβαιωθείτε ότι εργάζεστε σύμφωνα με τη διάγνωση του γιατρού. Εάν η διάγνωση δεν είναι οριστική, ανατρέξτε στη διάγνωση εργασίας ως "πιθανή".
Βήμα 3. Συνοψίστε τα δεδομένα σε μια δήλωση "AEB"
Το "AEB" είναι μια κοινή συντομογραφία νοσηλευτικής για "όπως αποδεικνύεται από". Κοσκινίστε τα δεδομένα που έχετε συγκεντρώσει για να απομονώσετε χαρακτηριστικά που καταδεικνύουν το πρόβλημα που έχετε διαγνώσει.
- Τα σχολικά σας βιβλία πιθανότατα θα έχουν λίστες χαρακτηριστικών που πρέπει να αναζητήσετε και σχετίζονται με μια συγκεκριμένη διάγνωση. Ωστόσο, συμπεριλάβετε μόνο τα χαρακτηριστικά που έχετε παρατηρήσει σε αυτόν τον ασθενή.
- Σημειώστε εάν τα δεδομένα είναι υποκειμενικά ή αντικειμενικά.
Παραδείγματα νοσηλευτικής διάγνωσης
Χρόνιος πόνος r/t τραυματισμός σπονδηλικής στήλης ΑΕΒ δηλώσεις του ασθενούς, αίτηση για φάρμακα για τον πόνο, αδυναμία λήξης της θεραπείας χωρίς ενδιάμεσο πόνο.
Χρόνια σύγχυση r/t τραυματική εγκεφαλική βλάβη ΑΕΒ αποπροσανατολισμός και γνωστική δυσλειτουργία.
Συμβουλές
- Μια καλή διάγνωση νοσηλευτικής θα πει στον γιατρό τι πιστεύετε ότι δεν πάει καλά με τον ασθενή, τι χρειάζεται και γιατί. Ωστόσο, στην πραγματικότητα δεν κάνει διάγνωση. Ο γιατρός διαβάζει πάντα τον ασθενή και η νοσηλευτική σας διάγνωση δεν πρέπει να κάνει υποθέσεις για το ποια θα είναι αυτή η διάγνωση.
- Είναι καλύτερο να πούμε ότι ένας ασθενής "εμφανίζεται" ή "φαίνεται" να υποφέρει από τα συμπτώματά του ή την ύποπτη διάγνωση, έως ότου ο γιατρός ολοκληρώσει την επίσημη διάγνωση.
- Μπορείτε να σκεφτείτε τη νοσηλευτική σας διάγνωση ως έναν οδικό χάρτη που θα βοηθήσει τον γιατρό να κάνει πιο εύκολα τη διάγνωσή του. Ωστόσο, δεν πρέπει να στρέφει τον γιατρό σε κάποια συγκεκριμένη κατεύθυνση.
- Σκεφτείτε τον εαυτό σας ως συνήγορο του ασθενούς. Μιλήστε για τις ανάγκες του, όπως "αυτός ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί περισσότερα φάρμακα για τον πόνο επειδή η τρέχουσα δοσολογία του δεν ελέγχει τον πόνο του". Μπορείτε επίσης να προτείνετε περισσότερες δοκιμές εάν νομίζετε ότι χρειάζονται. Απλά λάβετε υπόψη ότι ο γιατρός θα πάρει την τελική απόφαση σχετικά με τη θεραπεία.
