Μια εκτίμηση ψυχικής υγείας προσφέρει μια λεπτομερή ματιά σε όλους τους παράγοντες που συμβάλλουν στο ιστορικό ψυχικής υγείας του ασθενούς. Οι πληροφορίες που αναγράφονται στο έντυπο αξιολόγησης πρέπει να είναι λεπτομερείς και επεκτατικές. Το ιστορικό ψυχικής υγείας του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό και το κοινωνικό ιστορικό συμβάλλουν στην εκτίμηση.
Βήματα
Μέρος 1 από 3: Παροχή πληροφοριών ιστορικού
Βήμα 1. Συλλέξτε πληροφορίες από τον ασθενή
Οι βασικές πληροφορίες θα σας βοηθήσουν να δημιουργήσετε το πλαίσιο για την αξιολόγησή σας. Χαλαρώστε τον ασθενή έτσι ώστε η συνέντευξη να είναι γόνιμη και ενημερωτική. Διατηρήστε την επαφή με τα μάτια και κάντε μικρές κουβέντες, έτσι ώστε ο ασθενής να είναι άνετος στην παροχή των πληροφοριών που χρειάζεστε για την αξιολόγηση.
Ορισμένες από τις πληροφορίες θα είναι βασικές, όπως η ηλικία, το φύλο και η εθνικότητα του ασθενούς. Ορισμένες πληροφορίες θα είναι πιο ενδεικτικές σε ό, τι αποκαλύπτει για τον ασθενή
Βήμα 2. Καταγράψτε το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς
Επιλέξτε όλα τα πλαίσια της αξιολόγησης που ισχύουν. Σημειώστε όπου απαιτείται πρόσθετη περιγραφή.
- Συμπεριλάβετε τρέχοντα φάρμακα (συνταγογραφούμενα και χωρίς ιατρική συνταγή).
- Σημειώστε το ιστορικό κατάχρησης ουσιών του ασθενούς.
- Αναφέρετε όλα τα ψυχιατρικά φάρμακα που λαμβάνει αυτή τη στιγμή ο πελάτης.
- Λάβετε υπόψη ότι μερικές φορές οι φυσικές καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν ψυχιατρικές ασθένειες. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής έχει ανεξέλεγκτο άσθμα καθώς και άγχος, το άσθμα μπορεί στην πραγματικότητα να προκαλεί το άγχος.
Βήμα 3. Καταγράψτε το ιστορικό ψυχικής υγείας του ασθενούς
Ενθαρρύνετε τον ασθενή να παράσχει μια αφήγηση χρησιμοποιώντας τις δικές του λέξεις. Η ιστορία που παρέχουν τους επιτρέπει να περιγράψουν τις σχετικές κοινωνικές συνθήκες και συναισθηματικές αντιδράσεις που διαφορετικά δεν θα μπορούσαν να αποκαλυφθούν.
- Λάβετε υπόψη ότι οι ερωτήσεις σχετικά με το ιστορικό ψυχικής υγείας ενός ασθενούς μπορεί να τους φαίνονται πολύ προσωπικές. Προσπαθήστε να δώσετε μια ήρεμη, ανοιχτή συμπεριφορά, ώστε να νιώσουν άνετα να το συζητήσουν μαζί σας.
- Αναφέρετε προηγούμενες εκτιμήσεις, ημερομηνίες διάγνωσης, παραπομπές και απαντήσεις σε θεραπείες.
- Συμπεριλάβετε λεπτομέρειες που αναφέρονται στην εμφάνιση του παρουσιαζόμενου προβλήματος, συμπτώματα, προηγούμενες θεραπείες και παρόχους.
Βήμα 4. Καταγράψτε πολιτιστικούς παράγοντες στο χαρτί αξιολόγησης
Για αυτό το τμήμα της αξιολόγησης θα πρέπει να συμπεριλάβετε την εθνικότητα, τη μετανάστευση, τη γλώσσα, τη θρησκεία, τον σεξουαλικό προσανατολισμό. Σημειώστε τον αντίκτυπο των πολιτιστικών παραγόντων στη συμπεριφορά του ασθενούς.
Μέρος 2 από 3: Γράφοντας την Αξιολόγηση
Βήμα 1. Συμπληρώστε μια συνοπτική περίληψη των ευρημάτων σας
Αυτή είναι μια επεκτατική γραπτή ερμηνεία των πληροφοριών που συλλέγονται και πώς όλα τα στοιχεία που καταγράφονται συμβάλλουν στο πρόβλημα που παρουσιάζει ο ασθενής. Αναγνωρίστε ότι κάθε στοιχείο του ιστορικού του ασθενούς είναι σημαντικό και θα επηρεάσει τη θεραπεία του ασθενούς, από το κύριο παράπονο του ασθενούς έως το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς.
Βήμα 2. Περιγράψτε το πρόβλημα της ψυχικής υγείας που παρουσιάζει ο ασθενής
Συμπεριλάβετε τα τρέχοντα συμπτώματα και συμπεριφορά.
- Συμπεριλάβετε μια περιγραφή της εμφάνισης του προβλήματος, της διάρκειας και της έντασής του.
- Αναζητήστε μη λεκτικές ενδείξεις από τον πελάτη όπως αδυναμία να κάνετε οπτική επαφή και νευρικότητα.
- Παρατηρήστε και σημειώστε την υγιεινή, την καθαριότητα, την επιλογή ρούχων, τη συμπεριφορά, τη διάθεση και τις σωματικές ανωμαλίες του ασθενούς.
Βήμα 3. Αξιολογήστε το ψυχοκοινωνικό ιστορικό του ασθενούς
Συμπεριλάβετε τη γέννηση, την παιδική ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό και τις κοινωνικές σχέσεις.
- Περιγράψτε το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς και τις τρέχουσες σχέσεις του.
- Αναφέρετε το ιατρικό ιστορικό και την τρέχουσα κατάσταση του ασθενούς. Παράδειγμα "Ο Jim είναι θετικός στον HIV και είναι εδώ και τρία χρόνια, με αριθμό κυττάρων Τ εντός των φυσιολογικών ορίων."
- Αντιμετωπίστε έναν ευρύ φάσμα συντελεστών παραγόντων από το σύστημα υποστήριξης του ασθενούς έως την εκπαίδευση και την απασχόληση.
- Σημειώστε τα δυνατά και αδύνατα σημεία του ασθενούς. Φαίνεται ο ασθενής πρόθυμος να εργαστεί στα προβλήματα που παρουσιάζονται; Θα λειτουργήσει ο ασθενής με ένα σύστημα υποστήριξης; Ο ασθενής έχει ιατρικά προβλήματα ή οικονομικά προβλήματα που μπορεί να τον εμποδίσουν να ολοκληρώσει τη θεραπεία;
Βήμα 4. Αξιολογήστε τους παράγοντες κινδύνου για τον ασθενή
Παρέχετε λεπτομερείς πληροφορίες που προσφέρουν αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου, όπως καθορίζεται από τις πληροφορίες που συγκεντρώθηκαν κατά τη διάρκεια της συνέντευξης.
Παραδείγματα παραγόντων κινδύνου: Αυτοκτονία, ανθρωποκτονία, έλλειψη στέγης, τραύμα, παραμέληση, κακοποίηση, ενδοοικογενειακή βία
Βήμα 5. Ολοκληρώστε την Εξέταση Νοητικής Κατάστασης, ελέγχοντας όλα τα πλαίσια που ισχύουν
Αυτό θα περιλαμβάνει περιεχόμενο σκέψης (εμμονές, ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις), συναισθήματα, διάθεση και προσανατολισμό. Τα σχόλια και οι περιγραφές σας θα απαιτηθούν.
Παράδειγμα: Συμπεριφορά: "Κατάλληλο", "Ακατάλληλο" και ακολουθήστε με μια περιγραφή της συμπεριφοράς
Βήμα 6. Συμπληρώστε τα κριτήρια ιατρικής ανάγκης
Σε αυτό το τμήμα της αξιολόγησης, θα χρειαστεί να περιγράψετε τις βλάβες του ασθενούς. Οι κατηγορίες περιλαμβάνουν υγεία, καθημερινές δραστηριότητες, κοινωνικές σχέσεις και ρυθμίσεις διαβίωσης. Θα απαιτήσουν λεπτομερείς περιγραφές εάν επιλεγούν.
Μέρος 3 από 3: Διάγνωση και θεραπεία του ασθενούς
Βήμα 1. Χρησιμοποιήστε μια πολυδιάστατη προσέγγιση στη διάγνωση του ασθενούς
Το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Mυχικών Διαταραχών χρησιμοποιείται για την κατηγοριοποίηση των ψυχιατρικών διαγνώσεων. Ωστόσο, η μορφή αλλάζει. Η νέα μορφή ξεκινά με την "κύρια διάγνωση" και αυτή η κατάσταση θα πρέπει να ακολουθείται από τη φράση "κύρια διάγνωση" ή "λόγος επίσκεψης". Οι ασφαλιστικές εταιρείες ενδέχεται να εξακολουθούν να απαιτούν την παλιά μέθοδο, η οποία αξιολογεί πέντε διαστάσεις (Άξονας). Συμπεριλάβετε μια διάγνωση για κάθε άξονα:
- Άξονας Ι: Πρωτογενές πρόβλημα παρουσίασης (όπως μείζονα καταθλιπτική διαταραχή ή διπολική διαταραχή).
- Άξονας II: Διαταραχή προσωπικότητας (π.χ. οριακή διαταραχή προσωπικότητας) ή διανοητική αναπηρία
- Άξονας ΙΙΙ: Ιατρικά προβλήματα (μόνο οι ιατροί μπορούν να διαγνώσουν αυτά)
- Άξονας IV: Psychυχοκοινωνικά και Περιβαλλοντικά Προβλήματα
- Άξονας V: Η παγκόσμια αξιολόγηση της λειτουργίας (GAF) είναι μια αριθμητική βαθμολογία στην κλίμακα 0 - 100 της τρέχουσας λειτουργίας του πελάτη με τους παράγοντες στρες που παρουσιάζει. Μια βαθμολογία GAF 91-100 σημαίνει ότι ο ασθενής είναι υψηλής λειτουργικότητας και διαχειρίζεται εύκολα τους παράγοντες στρες στη ζωή του. Η βαθμολογία GAF 1-10 δείχνει ότι ο ασθενής αποτελεί κίνδυνο για τον εαυτό του ή/και τους άλλους.
Βήμα 2. Προτείνετε θεραπεία για τον ασθενή
Οι συστάσεις σας θα πρέπει να βασίζονται στην περιληπτική αφήγηση και την αξιολόγησή σας. Οι θεραπευτικοί σας στόχοι πρέπει να είναι μετρήσιμοι με συγκεκριμένα χρονικά πλαίσια ολοκλήρωσης.
- Μέρος μιας αξιολόγησης περιλαμβάνει την προσπάθεια να προσδιοριστεί αυτό που ο ασθενής βλέπει ως το ιδανικό αποτέλεσμα από τη θεραπεία. Για παράδειγμα, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να θέλουν να ακολουθήσουν μόνο θεραπεία, άλλοι μπορεί να θέλουν μόνο φάρμακο και άλλοι μπορεί να προτιμούν συνδυασμό των δύο. Πρέπει να προσπαθήσετε να πάρετε τον ασθενή εκεί που θέλει με τρόπο που είναι ακόμα κλινικά κατάλληλος.
- Σύνταξη λίστας θεραπευτικών στόχων. Παραδείγματα: μείωση παραγόντων κινδύνου, μείωση λειτουργικής βλάβης.
- Αναφέρετε προγραμματισμένες προφυλάξεις με τη συμμετοχή των ασθενών. Παραδείγματα θα μπορούσαν να είναι η διαχείριση θυμού, η εκπαίδευση των γονέων, η επίλυση προβλημάτων.
Βήμα 3. Ολοκληρώστε τεκμηριώνοντας την κατανόηση του ασθενούς για τη θεραπεία
Η εκτίμησή σας θα πρέπει να ολοκληρώνεται με μια δήλωση σχετικά με την κατανόηση του ασθενούς για την πορεία της θεραπείας και τους στόχους της. Αυτό το τμήμα της αξιολόγησης δείχνει ότι ο ασθενής έχει επίγνωση της καθορισμένης πορείας θεραπείας και είναι πρόθυμος να συνεργαστεί μαζί του.
- Οι ασθενείς αναφέρουν καλύτερα αποτελέσματα στη θεραπεία τους όταν συμφωνούν με τους επαγγελματίες για την πορεία της θεραπείας.
- Εξασφαλίστε αποτελεσματικές παρεμβάσεις εφαρμόζοντας μια διαδικασία διαπραγμάτευσης μεταξύ ασθενούς και παρόχου φροντίδας ψυχικής υγείας.
Συμβουλές
- Κάντε ερωτήσεις ανοιχτού τύπου σχετικά με το παρουσιαζόμενο πρόβλημα και το ιστορικό του ασθενούς. Οι πληροφορίες που σημειώνετε προέρχονται από όλα τα τμήματα της ζωής του ασθενούς. Αφήστε τους να πουν την ιστορία τους. (Η υποβολή ανοιχτών ερωτήσεων έχει το πρόσθετο όφελος που σας επιτρέπει να παρατηρήσετε τη ροή σκέψης του ασθενούς.)
- Συνιστάται στον ασθενή να κρατά ημερολόγιο. Αυτό μπορεί να είναι χρήσιμο στην αποκάλυψη συγκεκριμένων συμπτωμάτων ψυχικής υγείας.
- Εξετάστε εναλλακτικές πηγές πληροφοριών εάν ένας ασθενής δεν είναι σε θέση να επικοινωνήσει αποτελεσματικά. Άλλες πηγές περιλαμβάνουν μέλη της οικογένειας, εργαζόμενους σε θέματα υπόθεσης ή αστυνομία. (Η εμπιστευτικότητα του ασθενούς δεν παραβιάζεται εάν οι πληροφορίες που λαμβάνονται δεν ζητούνται από τον ιατρό.)
